Bladzijde 1
- Bevat de persoonlijke gegevens van de patiënt.
- Uw factuurnummer staat in het rood afgedrukt.
- Het overschrijvingsformulier met het te betalen bedrag.
Bladzijde 2
Deze bladzijde bevat de factuurvoorwaarden.
Bladzijde 3
Vanaf deze bladzijde wordt de gedetailleerde patiëntenfactuur vermeld.
- Datum: dit is de prestatiedatum.
- Code: dit is het nomenclatuurnummer van de uitgevoerde akte door uw zorgverstrekker(s) met de omschrijving hiervan in de eerste kolom.
- Ten laste ziekenfonds: bevat het bedrag dat rechtstreeks in derdebetalende aan uw ziekenfonds werd gefactureerd (indien u aangesloten bent bij een Belgische mutualiteit en u in regel bent met uw verzekerbaarheid). Let wel: raadplegingen kunnen normaal niet in derdebetalende worden gefactureerd tenzij u een uitzondering op de derdebetalersregeling hebt bij uw ziekenfonds. Indien de raadpleging niet in derdebetalende kan gefactureerd worden vindt u bij uw factuur een wit getuigschrift model D waarmee u de terugbetaling kan regelen bij uw ziekenfonds.
- De voorlaatste en laatste kolom is ten laste van de patiënt.
- Honoraria: supplement komt voor als uw arts niet geconventioneerd is en er boven het wettelijke honorarium een supplement mag gevraagd worden.
- Apotheek: medicatie die verbruikt of toegediend werd.
- Gipsen: het verschil tussen de terugbetaling door uw mutualiteit en de kostprijs van het gebruikte gipsmateriaal is de opleg ten laste van de patiënt. Dit bedrag komt in de kolom supplement.
- Diverse kosten: verbruik medische materialen, niet-terugbetaalbare labohonoraria, esthetische behandelingen artsen honorarium, etc.
- BTW: onder de rubriek diverse kosten komt de aanrekening van BTW in het geval van esthetische behandelingen.
Opmerking
Bent u niet aangesloten bij een Belgische mutualiteit of bent u niet in regel met uw verzekerbaarheid? Dan zullen alle kosten u worden aangerekend. Voor de honoraria zal u een wit getuigschrift ontvangen. Indien u achteraf uw verzekerbaarheid kan regelen, dan kan u met de ambulante ziekenhuisfactuur en het wit getuigschrift langsgaan bij uw ziekenfonds en een terugbetaling vragen voor het mutualiteitsgedeelte.
In het geval van een arbeidsongeval: bezorg ons bij inschrijving - aan onze dienst Inschrijvingen - het polisnummer, het dossiernummer en de gegevens/de naam/het adres van de verzekeringsmaatschappij’ van de aangifte van de arbeidsongevallenverzekering van uw werkgever. Op die manier kunnen wij rechtstreeks zo goed als alle kosten aan deze verzekering factureren. Bij een ongeval op school of tijdens het sporten, moet de terugbetaling gebeuren via uw mutualiteit. De oplegfactuur die u ontvangt kan u indienen bij de bevoegde instantie.